Böbrek Nakli Öncesi Alıcının Değerlendirilmesi

TRANSPLANTASYONA HAZIRLIK: ALICI

Böbrek nakli için hazırlanan hastalar ister preemptif olsun ister uzun yıllardır diyaliz tedavisi alıyor olsun çeşitli ek hastalıklara sahip olabilir. Böbrek nakli öncesi değerlendirmenin esas amacı bu olası ek sağlık sorunlarını saptamak ve mümkünse çözümlemektir. Bu şekilde ameliyatın cerrahi teknik olarak damarsal yapılar, mesane ve üreter) mümkün olup olmadığı anlaşılabilir, perioperatif dönemdeki komplikasyonlar azaltılabilir ve nakil sonrası beklenmedik derecede erken dönemde hasta ve greft kayıplarının önüne geçilebilir.

Ülkemizdeki böbrek nakillerinin çoğunluğunu canlı vericili nakiller oluşturmaktadır. Geçerli olan yönetmeliklere göre((ilgili yönetmelik 5.mart.2010 tarihli resmi gazetede yayınlanmıştır, Şubat.2012’de güncellenmiştir)., dördüncü dereceye kadar akraba nakillerine izin verilmektedir. Bu nedenle, akrabalığı gösteren bilgi ve belgeler eksiksiz temin edilmelidir. Akraba olmayan nakillerden önce, ilgili Yönetmelikte yer alan belgeler ile İl Sağlık Müdürlüğünde kurulan Etik Kurullara başvurulmalı, onay verildiği takdirde nakil gerçekleştirilmelidir. Nakil öncesi bilgilendirme formu okutulmalı, sorular yanıtlanmalı ve hasta oluru alınmalıdır. ). Çapraz nakiller için yeni yönetmelikte özel bir bilgi yoktur. Eskiye göre sağlık müdürlüğünün bilgilendirilmesi gereklidir.

Kronik böbrek hastalığı olup glomerül filtrasyon hızı (GFH) 30 ml/dk/1.73 m2’in altına düşen hastaların böbrek nakli konusunda deneyimli bir nefrolog veya bir nakil merkezi tarafından değerlendirilmesi uygundur. Bu şekilde hastaya nasıl bir renal replasman tedavisi (RRT) uygulanacağı planlanacaktır. Eğer hastanın uygun bir canlı verici adayı varsa hazırlık süreci başlatılır. Canlı vericili nakil şansı yoksa kadaverik böbrek bekleme listesine kayıt yapılabilmesi için gerekli ön incelemeler yapılır. Kronik böbrek hastalığında RRT’in ne zaman başlanacağı konusunda görüş birliği yoktur. Hemodiyalize erken başlamak ya da böbrek naklini erken yapmak ek bir sağkalım avantajı getirmemektedir. Bu nedenle, daha erken başlanmasını gerektiren zorlayıcı bir klinik durum (hipervolemi, asidoz, malnutrisyon gibi)yoksa, önceden beri var olan prensip gereği GFH 10 ml/dk/1.73 m2 civarında RRT’e başlamak uygundur. RRT’e başlamadan önce GFH hesaplamalarına ek olarak en az 1 kez de 24 saatlik idrarda kreatinin klirensi ölçümü yapılması iyi olur. Bu şekilde proteinüri de değerlendirilir. Ancak 24 saatlik idrar tetkiki sırasında, idrar örneğinin eksiksiz toplandığından emin olmak için kreatinin atılımının da kantitatif değerini bilmek gereklidir. CKD-EPI ve MDRD hesaplama yöntemleri GFH’nı ml/dk/1.73 m2 biriminden vermektedir. Ancak 24 saatlik idrarda kreatinin klirensi sonucu hekim tarafından 1.73 m2’ye göre düzeltilmelidir.

Alıcı adayının değerlendirilmesi ayrıntılı bir öykü alınması ve fizik muayene ile başlar. Sensitizasyon açısından öncesinde kan transfüzyon sayısı ve zamanı, önceden transplant olup olmadığı, transplant olduysa böbreğin rejeksiyon nedeniyle mi yoksa başka bir nedenle mi kaybedildiği, kadınsa gebelik sayı ve zamanları öğrenilmelidir). Önemli oranda hastada primer böbrek hastalığı bilinmemekte, hastaların geçmişe ait dosyasında buna dair somut bir veri bulunmamaktadır. Bu nedenle öyküde bir ipucu bulmak için sorgulama yapılır. Primer böbrek hastalığının en azından glomerül hastalığı, kronik pyelonefrit, vasküler bir hastalık, herediter nefrit, diyabetik nefropati veya sistemik tutulum gösteren glomerül hastalığı gibi ana kategorilerden hangisine dahil olacağı tahmin edilir. Bu nedenle öyküde hematüri, proteinüri, ödem, hipertansiyon, böbrek taş hastalığı, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, enüresis nokturna, işeme bozukluğu, mesane, üreter veya üretraya yönelik invaziv bir girişim ya da operasyon, ailede böbrek hastalığı, hasta diyabetik ise tipi, süresi, diyabete bağlı diğer komplikasyonların varlığı sorgulanmalıdır. Daha önce böbrek biyopsisi yapıldıysa raporu istenir ve okunur. Biyopsi başka bir merkezde yapıldı ise gerektiğinde preparatlar istenir ve patolojiye konsulte ettirilir. Diyalize başlanıp başlanmadığı, hangi tip ve ne kadar zamandır diyaliz uygulandığı öğrenilir. Hastanın damar yolu hakkında bilgi alınır. Arterivenöz fistül ya da greft varlığı, çalışıp çalışmadığı ve sık tromboz yaşanıp yaşanmadığı öğrenilir. Tekrarlayan fistül trombozu ve düşükler tromboza yatkınlık ile seyreden bir antifosfolipid sendromunun belirtisi olabilir. Diyaliz kateteri girişimlerine bağlı olarak alt ekstremite venlerinde tromboz olup, cerrahi anastomozu güçleştirebilir. Kanamaya neden olabilecek antitrombosit ilaçlar veya antikoagulan kullanıp kullanmadığı sorulur. Hastanın daha önceden geçirmiş olduğu batın operasyonları öğrenilir. Fizik muayenede hastanın genel tıbbi durumu değerlendirilir. Büyük bir cerrahi operasyona engel teşkil edebilecek bir kardiyak ya da solunum sorunu, halen aktif bir enfeksiyonu olup olmadığı değerlendirilir. Diyabetik, yaşlı veya kardivasküler sorunları olanlarda periferik nabızlar dikkatle değerlendirilmelidir. Klaudikasyon varlığı ve alt ekstremite nabızlarının alınamaması anlamlı bir periferik arter hastalığına işaret eder. İliak arterlerde aterosklerotik değişiklikler erken dönemde anastomoz sorunlarına, geç dönemde ampütasyona varan okluziv hastalıklara yol açabilir.

Laboratuvar testleri arasında öncelikle kan grubu sonucundan emin olunmalıdır. Tam kan sayımı, glukoz, üre, kreatinin, elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri, albümin, globülin, hemorajik diyatez testleri ilk istenecek testlerdir. PTH ve kalsiyum istenir, ciddi bir hiperparatiroidi böbrek nakli için kontrendikasyon değildir, cerrahi endikasyon varsa nakilden önce veya sonra yapılabilir, merkezin tercihi belirler. Doğurganlık çağındaki kadınlarda gebelik testi yapılır. Viral ve bakteriyolojik serolojik tetkikler istenir. Bunların sonucuna göre tedavi veya aşılama gerekebilir. Eğer idrar çıkışı varsa idrar kültürü ve proteinüri istenir. Nedeni bilinmeyen bir proteinüri varlığında serum ve idrar protein elektroforezi ve hafif zincir düzey ölçümleri değerlendirmeye eklenir. Akciğer grafisi ve istirahat EKG rutindir. Renal ultrasonografi önerilir. Genel toplumdaki prensiplere uygun şekilde bir malignite taraması yapılır. Mevcut hastalığın aktivitesi ile ilgili bazı ek tetkikler istenebilir. Bunlar aynı zamanda bir bazal teşkil edip ilerideki sonuçları yorumlamamıza yardım eder. Örneğin, sistemik vaskülitte ANCA, SLE’da ANA ve kompleman, antiGBM hastalığında antiGBM antikoru ve MPGN’de kompleman düzeyleri bu tetkiklere örneklerdir. FSGS’li bir hastada mutasyon olup olmadığını bilmek nüks için tahmin gücümüzü arttırır.

Nakil için mutlak kontrendikasyonlar arasında aktif enfeksiyon, aktif malignite, alkol veya uyuşturucu madde kötüye kullanımı, akut geriye dönebilir böbrek yetmezliği, tedaviye uyumsuzluk, yaşam beklentisinin kısa olması ve saldırgan bir rekürren hastalık varlığı sayılabilir.

Alıcı yaşı kesin bir kontrendikasyon değildir. Son yıllarda yaşlı hastalara yapılan nakiller giderek artmaktadır. 60 yaşın üzerinde, hatta seçilmiş hastalar için 70 yaşın üzerinde böbrek nakli yapılmaktadır. Sağkalım, bu hastaların diyalizde kalmalarına göre daha iyidir. Kadaverik nakillerde yaşlı vericilerin yaşlı hastalara tercih edilmesi gibi programlar mevcuttur. Yaşlı hastaların nakil öncesi ek hastalıklar yönünden dikkatli taranması gerekmektedir.

Kronik böbrek hastalığında sıklıkla kardiyovasküler (KV) sorunlar eşlik eder. Bu hastalar nakil adayı olabilirler, ancak dikkatli bir değerlendirme gerekir. Asemptomatik, genç (< 50 yaş), nondiyabetik ve hasta ve aile öyküsünde KV hastalık olmayan hastalara dikkatli bir fizik muayene, telekardiyografi ve istirahat EKG’si yapılmalı, sorun yoksa nakile yönlendirilmelidir. Ancak düşük riskli bile görünseler, subklinik KV sorunların sıklıkla saptanması nedeniyle bu hasta grubunun da değerlendirilmesine transtorasik ekokardiyografi eklenebilir.

KV açıdan yüksek riskli hastalarda (50 yaşın üzerinde, ailesinde veya hastanın kendisinde KV hastalık öyküsü varsa, diyabetik ise, uzun yıllardan beri diyaliz tedavisi görüyorsa ve çok sayıda Framingham risk faktörü varsa) değerlendirmede dobutamin stres ekokardiyografi veya myokard perfüzyon sintigrafisi yer almalıdır. Bazı merkezlerde Efor Testi de eklenir. Bunların birisinde bir sorun saptanırsa koroner anjiyografi yapılır. Koroner by-pass cerrahisi, anjioplasti ve stent gibi revaskularizasyon tedavilerine rağmen anjinal semptomları devam eden hastalarda nakil uygun değildir. Revaskülarizasyon başarılı ise hastalar nakil olabilir. Myokard enfarktüsü geçiren hastalarda nakil için 3-6 ay beklenmesi önerilmektedir.

Ejeksiyon fraksiyonunun (EF) iskemik kardiyomyopatiye bağlı olarak % 25-30’un altında olması tek başına böbrek nakli için uygun bir durum değildir. Bu hastalar kombine kalb ve böbrek nakline yönlendirilebilirler. Ancak, bu hasta grubunda EF düşüklüğünü iyi yorumlamak gereklidir. Özellikle diyalize giren hastalarda uzun süreli hipervolemiye bağlı olarak kardiyomegali, EF düşüklüğü ve fonksiyonel kapak yetmezlikleri ile kendini gösteren bir dilate kardiyomyopati tablosu görülebilir. Bu hastalardaki kardiyak dilatasyon iyi bir volüm kontrolü ile ya da başarılı bir böbrek nakli sonrası düzelebilirler. Bu nedenle EF düşüklüğü olan bir hastada bu durumun organik bir kalb hastalığına mı bağlı, yoksa uzun süreli hipervolemi gibi organik kalb patolojisi olmayan bir durum mu olduğu ayırt edilmelidir.

Solunum sistemi değerlendirmesinin 2 amacı vardır. Birincisi genel anestezi açısından bir risk olup olmadığının tespitidir. Burada sigara kullanımı, akut veya kronik obstruktif akciğer hastalığı varlığı araştırılır. Akciğer grafisi ve gerekirse solunum fonksiyon testi yapılır. Diğer amaç, nakilden sonra immunsupresyona bağlı olarak ağır akciğer enfeksiyonları gelişme riski varlığının tespitidir. Akut/aktif bir enfeksiyon varsa nakilden önce tedavi edilmelidir. Bunun dışında öyküde bronşektazi, tüberküloz ve mantar enfeksiyonu varlığı araştırılmalıdır. Böbrek yetmezliği hastasında bu tip enfeksiyonların sessiz ve silik bulgularla seyredebileceği unutulmamalıdır.

Vücut kitle indeksi 30 kg/m2’in üzerinde olan obez hastalar için mutlak bir kontrendikasyon söz konusu değildir. Nakil öncesi KV sorunlar açısından dikkatli incelenmelidir. Cerrahi teknikle ilgili zorluk ve komplikasyonlar (yara iyileşmesi ve enfeksiyon sorunu), erken dönemde greft fonksiyonlarının geç başlaması ve nakil sonrası diyabet ortaya çıkması gibi sorunlarla karşılaşılabilir. İleri derecede obez (VKİ > 40 kg/m2) hastalarda transplantasyonun yararı tartışmalıdır, çoğu merkez öncelikle hastanın kilo vermesini ister.

Diyaliz hastalarında kanser sıklığı genel popülasyona göre artış göstermektedir. Bu nedenle nakil hazırlığı esnasında genel popülasyondaki taramalara benzerlik gösteren bazı ek tetkikler yapılır. Kadınlarda meme ve serviks kanseri taraması, erkeklerde prostat muayenesi ve PSA, diyaliz hastalarında karşılaşabileceğimiz HBV ve HCV enfeksiyonuna bağlı HCC riski nedeniyle karaciğer ultrasonografisi, böbrek kanseri riski nedeniyle renal ultrasonografi ve 50 yaş üstü hastalarda kolonoskopi bu tarama tetkikleri arasında yer alır. Bunun yanısıra, önceden kanser öyküsü olan bir hasta, böbrek nakli alıcı adayı durumuna gelebilir. Nakilden sonra malignitenin nüks etme riski nedeniyle bu konu dikkatle incelenmelidir. Melanom haricindeki deri kanserleri, mesane veya serviksin insitu karsinomları tedavi edildikten sonra hastalar beklemeden nakil olabilir. Buna karşın tedavi edildikten sonra renal hücreli karsinomda (>5 cm), mesane ve prostat kanserinde tümörsüz en az 2 yıl bekleme önerilirken, meme, kolorektal, invaziv serviks kanserleri ve lenfomada bu süre 5 yıla kadar uzatılır.

Böbrek hastalığına, anormal ürogenital traktus yol açmış olabilir. Posterior üretral valv, spina bifida, prune belly sendromu, nörojenik mesane gibi hastalıklar böbrek yetmezliği nedeni olabilir. Bunların bilinmesi ile ilaç tedavileri, temiz aralıklı kateterizasyon veya mesane augmentasyonu gibi girişimlere gerek duyulabilir. Bazı hastalar daha önceden tanı almış olabilir. Ancak bazı durumlarda hasta tanı almadan doğrudan kronik böbrek yetmezliği ile karşımıza gelebilir. Bu durumda çocukluk çağını içerecek şekilde bir öykü alınmalıdır. Öyküde tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, enüresis nokturna ve işeme bozukluğu araştırılmalıdır. Böbrek hastalığı için başka bir neden bulunamayan ve öyküde anormal ürolojik traktustan kuşkulanılan hastalar, miksiyon sistoüretrografisi, mesanede rezidü idrar varlığı, üroloji konsültasyonu ile sistometri ve akım basınç çalışması gibi ek tetkikler ile değerlendirilir. Diyabetik hastada mesane disfonksiyonu, uzun yıllardır anürik olan diyaliz hastasında mesanenin atrofiye gidip kapasitesinin ileri derecede azalabileceği ve erkek anürik diyaliz hastasında asemptomatik prostat büyümesi olabileceği akılda tutulmalıdır.

Nakil öncesi hastaların enfeksiyon açısından değerlendirilmesi gereklidir. Aktif bir enfeksiyon varlığında, immunosupresif tedavi ile klinik çok ağırlaşabilir. İdrar kültürü, KBB bakısı, diş muayenesi, jinekolojik bakı enfeksiyon konusunda bilgi verecektir. Diyaliz hastalarında HCV sıklığı artmıştır, bu nedenle HCV, yanısıra HBV serolojisi gereklidir. HCV veya HBV enfeksiyonunun varlığı nakil için kontrendikasyon değildir. Ancak karaciğer fonksiyonları ve histolojinin durumuna göre karar verilir. Eğer ileri evre karaciğer hastalığı varsa kombine karaciğer ve böbrek nakli düşünülebilir. HCV için yeni antiviral ajanların henüz diyaliz ve böbrek nakli hastalarında kullanımı ile ilgili deneyimler sınırlıdır. Ancak ilerleyen yıllarda kullanımı gündeme gelebilir. Kombine böbrek ve karaciğer nakilli bir hastada HCV enfeksiyonu nedeni ile sofosbuvir başarı ile kullanılmıştır. Hastanın CMV ile karşılaşıp karşılaşmadığı için anti CMV IgG testine gerek vardır, vericinin de CMV serostatusuna göre CMV profilaksi yaklaşımı belirlenir. Yanısıra hastalara HIV, EBV, tüberküloz ve sifiliz için tarama yapılmalıdır. HIV enfeksiyonu mutlak bir kontrendikasyon değildir. Eğer hasta düzenli antiviral tedavi, özellikle HAART tedavisi alıyorsa, CD4+ T hücre sayısı en az 3 aydır mikrolitrede 200’ün üzerinde seyrediyorsa, HIV RNA negatif ise ve eşlik eden başka bir enfeksiyöz ya da malign bir hastalık yoksa böbrek nakli yapılabilir. Hastanın tüberküloza ait klinik öyküsü, akciğer grafisi ve PPD testi ile nakil sonrası profilaksi verilip verilmeyeceğine karar verilir. Böbrek naklinden sonra canlı virüs aşıları kontrendikedir. Bu nedenle suçiçeği başta olmak üzere kızamık, kızamıkçık, kabakulak geçirmemiş veya aşılanmamış kişilerin nakil öncesi aşılanması önerilir. Ayrıca yine nakilden önce influenza ve pnömokok aşısı yapılması uygundur. HBV’ne karşı bağışık yanıtı olmayanlara HBV aşılama programı başlatılır (Bakınız: Bölüm 11). Ekulizumab kullanması planlanan hastalara hemofilus ve meningokok aşısı önerilmektedir.

Diyabetik hastalar böbrek nakli olabilir. Tip 1 diyabetikler böbrek ile birlikte eş zamanlı pankreas programlarına yönlendirilebilir. Diyabetik hastaların böbrek nakli olması, diyalizde kalmalarına göre sağkalım avantajı sağlar. Ancak, nakil öncesi KV hastalık ve periferik damar hastalığı açısından dikkatli bir tarama gereklidir. Nakil sonrası diyabet kontrolü çeşitli nedenlerle (operatif stres, nakil böbreğin fonksiyon görmesi, ilaçlar, beslenme ve kilo alımı, enfeksiyonlar gibi) bozulabilir. Bu nedenle antidiyabetik tedavinin yoğunlaştırılması ve sıkı takibi gerekir. Tip 1 diyabeti olan seçilmiş hastalarda nakilden sonra insülin pompası iyi bir seçenek olabilir.

Primer böbrek hastalığının ne olduğunun bilinmesi, nakil sonrası bir rekürrens ile karşılaşmayı öngörme açısından önemlidir (Bakınız: Bölüm 20). Primer hiperoksalozisde, erken rekürrens ve graft kaybı sıktır. Bu nedenle tek başına böbrek nakli kontrendikedir. Bu hastalar kombine karaciğer ve böbrek nakline yönlendirilir. AL amiloidoz ve hafif zincir depozisyon hastalığı da nakil sonrası immunosupresif tedavi ile ağırlaşabilir, kardiyak tutulum nedeni ile sağkalım kısadır, ancak böbrek nakli ile birlikte kemoterapi veya kemik iliği nakli gibi kombine tedavilerle başarılı sonuçlar bildirilmiştir. FSGS, nakil sonrası erken dönemde nüks ve graft kaybı potansiyeli olan bir hastalıktır. Nüks riski yüksek olanlarda (genç yaş, erkek hasta, tanı ile son dönem hastalık süresi < 2 yıl, mutasyonu olmayan) nakil öncesi preemptif plazmaferez uygulaması düşünülebilir. İlk nakil böbreğini nüks FSGS ile kaybeden hastada ikinci nakil talebi karşısında çok ayrıntılı bir tartışma yapılmalıdır. Anti GBM hastalığında da nüks riski vardır, bu hastalarda nakilden önce remisyon sağlanıncaya kadar ve anti GBM negatifleşinceye kadar beklemek uygundur, bu sürenin yaklaşık 6-12 ay olması istenmektedir. SLE ve sistemik vaskulitlerde net bir görüş olmamakla birlikte hastaların remisyonda olması ve en az 6 aylık bir bekleme süresi ile nakile hazırlanması mantıklı görünmektedir. Özellikle erkek cinsiyet ve kısa sürede son dönem böbrek hastalığına ulaşan SLE hastaları rekürrens açısından risk altındadır. Atipik HUS rekürrens riski yüksek olan bir hastalıktır. Hafifte olsa trombositopeni, nedeni açıklanamayan anemi, hemolitik anemi, LDH yüksekliği, gebelikte ortaya çıkmış böbrek yetmezliği durumlarında düşünülür. Periferik yayma ve gerekirse genetik incelemeler (kompleman sistemi ile ilgili mutasyonlar) yapılır. Kesin tanı konduğu takdirde ekulizumab tedavisi ile birlikte nakil yapılabilir.

Rutin olarak nativ nefrektomi uygulama endikasyonu yoktur. Transplant böbreğin yerleştirilmesine engel teşkil edecek kadar büyük polikistik böbrekler varlığında nefrektomi yapılabilir. Nefrektomi, transplantasyondan bir süre önce yapılabileceği gibi transplant operasyonu ile eş zamanlı olarak ta yapılabilir. Nativ böbreklerin enfeksiyon kaynağı olması, kanser kuşkusu diğer nefrektomi endikasyonlarıdır. Diyaliz süresi uzun olan hastalarda nativ böbreklerde kanser gelişme riskinin artmış olması unutulmamalıdır.

Re-transplant (daha önce nakil geçirmiş) bir hastada rutin olarak allogreft nefrektomi endikasyonu yoktur. Ancak, hastada ilk allografttan kaynaklanan semptomlar (rejeksiyon ile ilişkili ateş, ağrı, hematüri), allogreft enfeksiyon ve kanser varsa nefrektomi gereklidir. Allogreft yerinde bırakılırsa, yeni nakil için diğer taraf kullanılır. İlk nakil böbrek BK virüs enfeksiyonuna bağlı olarak kaybedilmiş ise, ikinci nakil için kanda viral replikasyon kaybolana dek beklenmelidir. İlk naklini ilaç uyumsuzluğu ve/veya rejeksiyon nedeni ile kaybeden hastalarda sensitizasyon gelişmiş olabilir. Bu hastalarda şimdiki vericiye karşı spesifik antikorların olup olmadığı yönünden nakil öncesi detaylı bir immünolojik çalışma gerekir.